定义与分型

• 儿童血小板增多症标准
  • <2岁婴幼儿PLT >600×10⁹/L
  • ≥2岁患儿PLT >450×10⁹/L
  • 7d内间隔1d以上至少2次血常规检测，持续观察至少4周
• 危险度分层
  • 低危：PLT <700×10⁹/L，无血栓或出血表现且无JAK2基因V617F变异
  • 中危：PLT(700 - 1500)×10⁹/L，无血栓或出血表现且无JAK2基因V617F变异
  • 高危：PLT >1500×10⁹/L，无血栓或出血表现且无JAK2基因V617F变异；或PLT <1500×10⁹/L，伴血栓或出血表现且无JAK2基因V617F变异；或PLT <1500×10⁹/L，无血栓或出血表现但有JAK2基因V617F变异
  • 极高危：PLT <1500×10⁹/L，伴血栓或出血表现且有JAK2基因V617F变异；PLT >1500×10⁹/L伴临床血栓或出血表现和（或）有JAK2基因V617F变异
• 病因分类
  • 反应性血小板增多症（RT）
  • 家族性血小板增多症（FT）
  • 克隆性血小板增多症
    • 原发性血小板增多症（ET）
    • 其他血液系统骨髓增殖或增生异常性肿瘤

诊断流程

• 初始评估

  • 28日龄~<2岁：PLT>600×10⁹/L

  • 2~<18岁：PLT>450×10⁹/L
  • 观察4周未恢复进入下一步
• 血小板增多症
  • 根据现病史及既往史判断是否为RT
    • 否进入考虑FT步骤
    • 是进入RT主要考虑因素步骤
• 考虑是否为FT
  • 询问有无血小板增多家族史
    • 有进入有家族史的进一步检测步骤
    • 无进入无家族史的进一步检测步骤
• RT的主要考虑因素
  • 感染史：急性炎症反应相关指标升高进入综合判断
  • 贫血史：铁缺乏相关指标下降进入综合判断
  • 手术、外伤史：如脾切除术后进入综合判断
  • 免疫、肿瘤、用药史：如川崎病等进入综合判断
• 有家族史的进一步检测
  • 检测一级亲属血小板计数
  • FT相关基因筛查
  • 若检出FT相关基因变异需行家系验证
  • 最终诊断：FT
• 无家族史的进一步检测
  • 无明确继发因素，持续性难以解释的血小板增多症进入骨髓穿刺及基因筛查步骤
• 骨髓穿刺及基因筛查
  • 骨髓穿刺（形态学、免疫组织化学、骨髓活检、免疫流式、融合基因等），筛查肿瘤及MPN的基因变异进入疾病确诊步骤
• 疾病确诊
  • 是否为MPN及MDS等疾病
    • 是进入最终克隆性诊断步骤
• 反应性血小板增多症
  • 综合判断，最终诊断：RT
• 最终克隆性诊断
  • 确诊，最终诊断：克隆性血小板增多症

各类型诊断与处理

• RT诊断与处理
  • 筛查常见诱因：感染、贫血、外伤或手术、肿瘤、免疫性疾病及药物等
  • 处理：以原发病干预为主，原发病控制后PLT多可恢复，PLT显著升高者可酌情给予降细胞治疗
• FT诊断与处理
  • 甄别：询问家族史，一级亲属行外周血PLT检测，必要时进行FT相关基因筛查
  • 处理：通常无需治疗，建议长期观察随访
• 继发性克隆性血小板增多症诊断与处理
  • 排查：完成骨髓涂片检测或对>1岁患儿完善骨髓活检病理检查
  • 处理：以治疗原发病为主，并酌情给予降细胞治疗并处理血栓、出血等并发症
• ET诊断与处理
  • 诊断标准
    • 主要标准：PLT达血小板增多症标准；骨髓病理示巨核细胞高度增生等；不能满足其他髓系肿瘤诊断标准；存在JAK2、CALR或MPL基因变异
    • 次要标准：存在其他克隆性证据或排除RT
  • 并发症排查
    • 血栓并发症：排查静脉血栓、动脉血栓和微血管病等
    • 获得性血管性血友病综合征（aVWS）：PLT>1000×10⁹/L患儿检测VWF活性及抗原，确诊患儿谨慎应用抗血小板治疗

四、ET的治疗管理策略

治疗目标与原则

• 目标：预防血栓、出血等严重并发症，缓解症状
• 原则：结合基础疾病等制订个体化方案，避免过度干预
• 依据：主要依据专家临床经验
• 儿童与成人差异：儿童血栓事件罕见，驱动基因谱不同，成人管理策略有局限
• 发生率：血栓0 - 3.4%，出血0 - 4.8%，低于成人
• 建议：无症状患儿随诊观察，定期监测；重视控制心血管危险因素；未用药患儿加强生活指导

推荐意见

推荐意见9

• 适用情况：存在微循环障碍症状的ET患儿
• 治疗方案：口服小剂量阿司匹林抗血小板治疗，严密监测出血并发症
• 注意事项：PLT>1 000×10⁹/L且VWF活性<30%考虑停用；与阿那格雷联用增加出血风险；有心血管风险因素等可酌情考虑

推荐意见10

• 适用情况：PLT>1 500×10⁹/L和极高危ET；出血或有aVWS证据；有明确血栓事件；排除疾病进展后脾脏等进行性肿大、增多
• 治疗方案：开展降细胞治疗，密切监测反应及并发症
• 调整方案情况：不耐受或耐药；出现新血栓或严重出血；进行性脾肿大；进行性血小板和（或）白细胞增多；症状不缓解或加重；阿司匹林治疗后症状不缓解或加重
• 评估影响：关注对生长发育、生育力及疾病进展风险的影响

推荐意见11

• 一线药物：干扰素α制剂（首选），不耐受或耐药换用羟基脲
• 二线药物：阿那格雷（12岁以上，避免与阿司匹林联用）
• 靶向治疗：JAK抑制剂不作为常规，多学科评估后慎重选择

推荐意见12

• 完全治疗反应条件：不同年龄段PLT及白细胞计数达标；体征消失、症状改善，无进展及血栓出血；骨髓组织学缓解
• 后续建议：继续治疗，密切随访，谨慎停药
• 疗效判断标准：完全治疗反应、部分治疗反应、无效、疾病进展

推荐意见13

• 并发静脉血栓：按儿科VTE规范抗凝管理
• 并发动脉血栓：抗血小板治疗
• 酌情开展：血管外科介入治疗
• 治疗原则：综合评估，个体化管理；特殊部位血栓组织MDT

推荐意见14

• 轻度出血：局部处理
• 严重出血：应用活化重组凝血因子Ⅶ等止血，调整治疗

推荐意见15

• 适用情况：疾病进展为post - ET MF、急性髓系白血病或MDS
• 治疗方案：考虑HSCT
• 注意事项：HSCT有潜在治愈性，但有早期病死率及远期影响，严格限定适用情况

推荐意见16

• 评估内容：血常规、外周血涂片、器官功能，酌情复查或监测骨髓及驱动基因
• 监测频率：参考表2

治疗药物

干扰素α

• 剂量与调整建议：起始剂量干扰素α - 2a/2b 150 万 U/（$m^2$·次），1 周 3 次，皮下注射；干扰素α - 1b 1 $\mu g$/(kg·次)，隔日 1 次，皮下注射
• 血常规监测：治疗的第 1 个月每周 1 次，第 2 个月每 2 周 1 次，之后每个月 1 次，血常规稳定后每 3 个月 1 次
• 特殊状态下剂量建议：重度肝功能受损者起始剂量减至常规剂量的 50% - 75%，若 ALT/AST>3 倍正常上限或血清肌酐显著上升，应停药；恢复后可按前次给药剂量的 50% - 75%重新开始用药
• 不良反应：流感样症状和神经精神症状，甲状腺功能异常，聚乙二醇干扰素α比常规干扰素α的毒性更低

聚乙二醇干扰素α

• 剂量与调整建议：起始剂量聚乙二醇干扰素α - 2a 104 $\mu g/m^2$，每周 1 次，皮下注射；聚乙二醇干扰素α - 2b 60 $\mu g/m^2$，每周 1 次，皮下注射
• 血常规监测：治疗的第 1 个月每周 1 次，第 2 个月每 2 周 1 次，之后每个月 1 次，血常规稳定后每 3 个月 1 次
• 特殊状态下剂量建议：轻中度肾功能损伤（Ccr≥ 30 ml/min）不调整剂量，重度肾功能损伤建议减少至推荐剂量的 50% - 75%或延长给药间隔至 10 - 14 d
• 不良反应：流感样症状和神经精神症状，甲状腺功能异常，聚乙二醇干扰素α比常规干扰素α的毒性更低

羟基脲

• 剂量与调整建议：起始剂量 15 - 20 mg/(kg·d)，口服；最大剂量不超过 30 mg/(kg·d)；根据血常规调整剂量，保持 WBC>2.5×$10^9$/L，PLT<450×$10^9$/L
• 血常规监测：治疗前 2 个月建议每周 1 次，之后每个月 1 次，血常规稳定后每 3 个月 1 次
• WBC<2.5×$10^9$/L或PLT<100×$10^9$/L时需停药；恢复后从原剂量的50%开始；Ccr 30 - 59 ml/min 的患儿，羟基脲应减至推荐剂量的 75%；Ccr<30 ml/min 者减至推荐剂量的 50%
• 不良反应：中性粒细胞减少、巨红细胞性贫血、皮肤色素沉着或黏膜溃疡

阿那格雷

• 剂量与调整建议：7 岁以上患儿初始推荐剂量为 0.5 mg/d，分 2 次口服，至少维持 1 周；随后根据 PLT 与耐受性逐步调整。剂量调整时，每周日剂量增加不超过 0.5 mg；最大剂量 10 mg/d，单次剂量不超过 2.5 mg
• 血常规监测：治疗第 1 周每 2 日监测 1 次 PLT，达到维持剂量前至少每周监测 1 次；治疗期间定期监测肝功能；需定期监测骨髓纤维化；若出现骨髓纤维化应换用其他药物
• 特殊状态下剂量建议：中度肝功能不全患儿建议以 0.25 mg/d 起始，若 1 周耐受良好可酌情加量；重度肝功能不全患者禁用。存在 QT 间期延长风险因素的患儿应避免使用阿那格雷
• 不良反应：贫血、心悸、心力衰竭、头痛

阿司匹林

• 剂量与调整建议：剂量 3 - 5 mg/(kg·d)，每天 1 次或分 2 次口服给药，最大量不超过 100 mg/d；逐渐减少至最低有效剂量
• 血常规监测：治疗的第 1 个月每周 1 次，第 2 个月每 2 周 1 次，之后每个月 1 次，血常规稳定后每 3 个月 1 次
• 特殊状态下剂量建议：通常不调整，需要监测
• 不良反应：胃肠道、出血倾向、过敏反应

总结与展望

• 共识目的：结合国内外最新研究进展与我国临床实践经验，围绕儿童血小板增多症的病因分类、诊断标准、危险评估、治疗指征及长期随访策略等关键问题提出实践建议，推动我国儿童血小板增多症诊疗的规范化与标准化
• 研究现状：目前针对 ET 和继发性血小板增多症的大样本研究仍较缺乏
• 未来方向：进一步加强相关研究，积累中国患儿临床数据，深化对疾病分子机制、风险分层、个体化治疗及长期预后的认识，推动基因诊断与靶向治疗在临床中的应用，改善患儿远期预后